แนวทางเลือก antidepressant ตัวแรกสำหรับ MDD
โดย Sebastián Malleza, M.D., M.Sc.
✅ สรุปรวม Guidelines จาก CANMAT, RANZCP, NICE, ACP, VA/DoD เป็น framework ในการเลือกยา antidepressant ตัวแรก สำหรับผู้ป่วย MDD
📍 แนวทางการเลือกยา Antidepressant
✅ เลือกยาที่เหมาะกับคนไข้ (best fit)
❌ ไม่ได้เลือกยาที่ “เก่ง” ที่สุด
(Network meta-analysis พบว่า efficacy ของยาต่างกันไม่มากและมักไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก) โดยพิจารณา 3 ข้อ:
- 𝗗𝗲𝗽𝗿𝗲𝘀𝘀𝗶𝗼𝗻 𝘀𝗲𝘃𝗲𝗿𝗶𝘁𝘆: ความรุนแรงของโรคเป็นตัวกำหนดวิธีการรักษา เช่น psychotherapy VS ยา VS combination
- 𝗣𝗮𝘁𝗶𝗲𝗻𝘁 𝗰𝗵𝗮𝗿𝗮𝗰𝘁𝗲𝗿𝗶𝘀𝘁𝗶𝗰𝘀: เลือกยาตามอาการแสดง (symptom clusters), โรคร่วม/ drug-drug interactions, ผลข้างเคียงยาที่ผู้ป่วยต้องการเลี่ยง, การตอบสนองต่อการรักษาที่เคยได้มา ทั้งของผู้ป่วยและครอบครัว
- 𝗦𝗵𝗮𝗿𝗲𝗱 𝗱𝗲𝗰𝗶𝘀𝗶𝗼𝗻-𝗺𝗮𝗸𝗶𝗻𝗴 (𝗦𝗗𝗠): ตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย, counseling ข้อดีข้อเสียของทางเลือกในการรักษา, เลือกการรักษาที่ตรงกับความต้องการผู้ป่วยมากที่สุด
_____________
📍 𝗜𝗻𝗶𝘁𝗶𝗮𝗹 𝗔𝘀𝘀𝗲𝘀𝘀𝗺𝗲𝗻𝘁
✅ ก่อนเริ่มให้ antidepressant ให้ screen bipolar spectrum ก่อน
🚩 Red flags มีโอกาสเป็น bipolar spectrum: มีประวัติ antidepressant-induced mood elevation, recurrent depressive episodes, early onset < 25 ปี✅ Baseline lab: CBC, TSH ส่วน lab อื่นๆ ส่งตรวจกรณีมีประวัติน่าสงสัย
_____________
📍 การติดตามการรักษา: ใช้ 𝗺𝗲𝗮𝘀𝘂𝗿𝗲𝗺𝗲𝗻𝘁-𝗯𝗮𝘀𝗲𝗱 𝗰𝗮𝗿𝗲 (𝗠𝗕𝗖) คือใช้ validated scale ร่วมกับ clinical assessment ในการติดตามอาการ และผลลัพธ์การรักษา พบว่าช่วยให้ผู้ป่วย remission และมี adherence ในการรักษาดีขึ้น
✅ Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) คือ MBC ที่ได้รับการแนะนำให้ใช้มากที่สุด โดยแปลผล:
- Mild depression: 5-9
- Moderate depression: 10-14
- Moderately severe: 15-19
- Severe depression: ≥20
- การเปลี่ยนแปลงของคะแนนที่มีนัยสำคัญทางคลินิก: ≥5 คะแนน
✅ แนะนำใช้คำนิยามในการติดตามผลลัพธ์การรักษาที่ชัดเจน
- Remission: PHQ-9 < 5
- Response: คะแนนลดจาก baseline ≥50%
- Non-response: คะแนนลดลง <25-30% หลังได้ยาขนาด therapeutic dose 4-8 สัปดาห์แล้ว
_____________
📍 การเลือกวิธี (modality) ในการรักษาจาก depression severity
1) 𝗠𝗶𝗹𝗱 𝗗𝗲𝗽𝗿𝗲𝘀𝘀𝗶𝗼𝗻 (𝗣𝗛𝗤-𝟵 ≈ 𝟱–𝟵, 𝗟𝗶𝗺𝗶𝘁𝗲𝗱 𝗜𝗺𝗽𝗮𝗶𝗿𝗺𝗲𝗻𝘁)
✅ Psychotherapy ถ้าผู้ป่วยเข้าถึงบริการ
↪️ ทางเลือกอื่นๆ:
↪️ antidepressant สามารถใช้เป็น first-line choice ได้ กรณีผู้ป่วยต้องการ หรือ มีอุปสรรคในการเข้าถึง psychotherapy อย่างทันท่วงที
↪️ “Watchful waiting” กรณีเป็น episode แรก, ผู้ป่วยไม่ต้องการรับยา/ psychotherapy, อาการดูทุเลาลงแล้ว ให้นัดติดตามอาการ 2-4 สัปดาห์
❌ ห้ามใช้ watchful waiting กรณี เคยมีประวัติ depression มาก่อน, significant functional impairment, อาการ > 3 เดือน
2) 𝗠𝗼𝗱𝗲𝗿𝗮𝘁𝗲 𝗗𝗲𝗽𝗿𝗲𝘀𝘀𝗶𝗼𝗻 (𝗣𝗛𝗤-𝟵 ≈ 𝟭𝟬–𝟭𝟵, 𝗖𝗹𝗲𝗮𝗿 𝗜𝗺𝗽𝗮𝗶𝗿𝗺𝗲𝗻𝘁)
✅ Psychotherapy หรือ
✅ Antidepressant แนะนำ SSRI (sertraline, Escitalopram) เนื่องจากมี efficacy, tolerability ดี
โดยจะเลือก psychotherapy หรือ ยาให้เลือกจาก Shared-decision making (SDM)
↪️ Combination (psychotherapy+ medication) กรณี:
- เคยมี recurrent episodes
- อาการเป็นนาน > 6 เดือน
- active suicidal ideation
- marked functional impairment
- ผู้ป่วยต้องการผลลัพธ์การรักษาที่เร็วและมีประสิทธิภาพสูง
3) 𝗦𝗲𝘃𝗲𝗿𝗲 𝗗𝗲𝗽𝗿𝗲𝘀𝘀𝗶𝗼𝗻 (𝗣𝗛𝗤-𝟵 ≥𝟮𝟬 หรือ 𝗠𝗮𝗿𝗸𝗲𝗱 𝗜𝗺𝗽𝗮𝗶𝗿𝗺𝗲𝗻𝘁)
3.1) without psychotic features:
✅ Combination (antidepressant + psychotherapy)
3.2) with psychotic features:
✅ Antidepressant + atypical antipsychotic
🫱 รอ psychosis หายค่อยนัด psychotherapy
3.3) Life-threatening (severe suicidality, catatonia)
✅ First-line: ECT
ติดตาม part 2 ลงรายละเอียดเรื่องยาได้พรุ่งนี้นะคะ 