แนวทางเลือก antidepressant ตัวแรกสำหรับ MDD
โดย Sebastián Malleza, M.D., M.Sc.
✅ สรุปรวม Guidelines จาก CANMAT, RANZCP, NICE, ACP, VA/DoD เป็น framework ในการเลือกยา antidepressant ตัวแรก สำหรับผู้ป่วย MDD
อ่าน Part 1 ได้ที่: https://www.facebook.com/share/p/1BetYEapLA/
📍 ยา First-line
✅ Second-generation antidepressants:
🟢 SSRIs
🟢 SNRIs
🟢 Atypicals (Bupropion, Mirtazapine)
🟢 Serotonin modulators (vortioxitine, vilazodone)
_____________
📍 ใน guidelines ทั้งหมด SSRIs, SNRIs เป็นยา first-line หลัก ส่วนยา Atypicals, Serotonin modulators เป็น first-line ในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงจำเพาะ
✅ กรณีไม่มีข้อพิจารณาพิเศษ เลือก SSRI คือ sertraline, Escitalopram
↪️ ส่วนยา TCAs, MAOIs เป็น 2nd/ 3rd line เพราะ side effect ที่มาก และมี toxicity สูงกรณี overdose ยา
_____________
ส่วนถัดไปเป็นการเลือกยาจาก Patient characteristics ด้านต่างๆ:
📍 การเลือกยาจาก symptom clusters
I.) Anxiety เด่น:
✅ First-line: Sertraline, Escitalopram
↪️ Alternative: Venlafaxine XR, Duloxetine
เริ่ม half-dose เพื่อเลี่ยง side effect activation และ titrate q 1-2 สัปดาห์
II.) insomnia +/- poor appetite
✅ First-line: Mirtazapine
↪️ Alternative: Agomelatine
* Mirtazapine ที่ขนาดต่ำ 7.5-15 mg มีฤทธิ์ง่วงมากกว่าขนาดสูง และ ช่วง 1-2 สัปดาห์แรกจะง่วงช่วงกลางวัน
III.) Fatigue, anergia, amotivation
✅ First-line: Bupropion XL
↪️ Alternative: Duloxetine, Venlafaxine XR
* Bupropion ให้ screen เรื่อง seizure risk และ contraindication ใน eating disorders
ให้ยา ตอนเช้า เลี่ยง s/e insomnia
* SNRIs ให้ monitor BP
_____________
📍 การเลือกยาจาก side effect profile
I.) เลี่ยง sexual dysfunction
✅ First-line: Bupropion, Mirtazapine
↪️ Alternative: Vortioxitine
*ถ้าจำเป็นต้องใช้ SSRI ให้ adjunct ด้วย Bupropion SR/XL 150-300 mg/day เป็น antidote
*ในผู้ชาย อาจให้ PDE5 inhibitors (i.e sidenafil) เป็นกรณีไป
II) เลี่ยง weight gain/ metabolic risk
✅ First-line: Bupropion
↪️ Alternative (short-term): fluoxitine (ช่วงแรกน้ำหนักลดจากนั้นน้ำหนักกลับมาเพิ่มขึ้นช่วงรักษา maintenance phase)
III) ทน GI side effects จาก SSRI ไม่ได้
✅ First-line: Mirtazapine
↪️ Alternative: Bupropion XL
IV) มีแนวโน้มกินยาไม่สม่ำเสมอ
✅ ยาที่ให้ OD: Escitalopram, sertraline, fluoxitine, Bupropion XL
_____________
📍 การเลือกยาจาก comorbidities
I) Chronic pain (neuropathic, fibromyalgia)
✅ First-line: Duloxetine 60 mg/day
↪️ Alternative: Venlafaxine XR
Second-line: TCA (amitriptyline)
*เลี่ยง Duloxetine ใน hepatic disease, crcl < 30 ml/min
II) Cardiovascular disease (post-MI, stable HF, arrhythmia risk)
✅ First-line: sertraline
↪️ Alternative: Escitalopram
*กรณี on antiplatelet, anticoagulant ให้พิจารณาให้ PPI ควบคู่ SSRI ลด risk GI bleed
III) สูงอายุ > 65 ปี
✅ First-line: sertraline, Escitalopram
*เจาะ Na+ ที่ 2-4 สัปดาห์ (เสี่ยง SIADH)
*เลี่ยงการเริ่มยา paroxetine, TCA (anticholinergic)
IV) Hepatic impairment (cirrhosis)
✅ First-line: Escitalopram max 10 mg/day
↪️ Alternative: paroxetine
❌ Contraindication: Agomelatine
เลี่ยงหรือใช้อย่างระวัง: Duloxetine, Bupropion, TCAs
V) Renal impairment
✅ First-line: Sertraline
↪️ Alternative: Escitalopram
VI) Pregnancy
✅ First-line: Sertraline
↪️ Alternative: Escitalopram
❌ เลี่ยง paroxetine
VII) Lactation
✅ First-line: Sertraline
↪️ Alternative: Escitalopram
*Sertraline, paroxetine มี milk-to-plasma ratio ต่ำ โดยตรวจไม่พบใน plasma ทารก
📈 พบระดับยาใน plasma level ทารกสูง: fluoxitine, Venlafaxine
_____________
📍 การ titrate dose
✅ ปรับยาที่ 2-4 สัปดาห์
สำหรับเคสที่ยังไม่ค่อยมี respond กับขนาดยา therapeutic dose ขนาดต่ำ ให้ปรับไปขนาดสูงของ therapeutic range
✅ หากมี partial respond ให้ยาต่อ 6-12 สัปดาห์
❌ ไม่ควรเปลี่ยน switch ยา หากผู้ป่วยยังไม่ได้ยาถึง 4-6 สัปดาห์ที่ therapeutic level