Ref: Uptodate
ผลโหวตของสมาชิกเรื่องขนาดการใช้ SSRI ในการรักษา OCD ออกมาแล้วนะคะ ขอบคุณทุกท่านที่ร่วมโหวตค่ะ 😊
“เวลาสั่งยา SSRI เพื่อรักษา OCD เคยเพิ่มขนาดยาสูงเกินกว่าขนาดแนะนำทั่วไป (therapeutic dose) บ่อยแค่ไหนคะ ในกรณีที่ได้ยาครบ therapeutic dose และ duration แล้ว แต่ยังตอบสนองไม่ดี”
ผลการโหวต
อันดับ 1 (72%, 54 Votes) ไม่ค่อยปรับเพิ่ม หยุดที่ therapeutic dose
อันดับ 2 (17%, 13 votes) บางครั้ง ถ้าคนไข้ partial response
อันดับ 3 (10%, 8 votes) บ่อย ถ้ายังทน s/e ยาได้ดี
Quick take รอบนี้มารีวิวจาก Uptodate เรื่องการรักษา OCD กันค่ะ
📍 𝗜𝗻𝗶𝘁𝗶𝗮𝗹 𝘁𝗿𝗲𝗮𝘁𝗺𝗲𝗻𝘁 𝗺𝗼𝗱𝗮𝗹𝗶𝘁𝘆
ดูจากปัจจัยต่อไป
1. 𝗦𝗲𝘃𝗲𝗿𝗶𝘁𝘆
- เคสที่ severe: CGI: 5 หรือมากกว่า, Y-BOCS 30-40 จาก 40
- เริ่มด้วย combined modality (CBT/ERP + ยา)
- กรณีที่อาการรุนแรงมากจนไม่สามารถทำ CBT/ERP ได้ ให้เริ่มยาก่อนจนอาการทุเลาลง ค่อยนัดทำ CBT/ERP
2. 𝗦𝘂𝗶𝗰𝗶𝗱𝗮𝗹𝗶𝘁𝘆 (มี suicidal ideation/ behaviour)
- เริ่มด้วย combined modality
3. 𝗖𝗼𝗺𝗼𝗿𝗯𝗶𝗱
- มีโรคร่วมที่ตอบสนองต่อ SSRI (MDD, social anxiety disorder) ให้เริ่มด้วยยา
4. 𝗨𝗻𝘄𝗶𝗹𝗹𝗶𝗻𝗴/𝘂𝗻𝗮𝗯𝗹𝗲 𝘁𝗼 𝗽𝗮𝗿𝘁𝗶𝗰𝗶𝗽𝗮𝘁𝗲 𝗶𝗻 𝗖𝗕𝗧/𝗘𝗥𝗣, 𝗻𝗼 𝗿𝗲𝘀𝗽𝗼𝗻𝘀𝗲 𝘁𝗼 𝗽𝗮𝘀𝘁 𝗖𝗕𝗧/𝗘𝗥𝗣
- เคสที่ไม่ต้องการทำ CBT/ERP หรือไม่สามารถมาบำบัดได้ หรือ เคยทำ CBT แต่ไม่ respond ต่อการบำบัดให้เริ่มด้วยยา
5. เคยมี 𝗽𝗮𝘀𝘁 𝗿𝗲𝘀𝗽𝗼𝗻𝘀𝗲 ต่อยา (SSRI, clomipramine)
- เริ่มด้วยยาตัวเดิม เช่น หากเคยรักษาด้วย clomipramine แล้วหายให้เลือกใช้ clomipramine
6. ผู้ป่วยต้องการการรักษาแบบ combined treatment
- เริ่มด้วย combined treatment
📝 งาน meta-analysis พบว่าทั้ง CBT/ERP (exposure and response prevention), ยา (SSRI, Clomipramine) เป็นการรักษาที่ effective โดย combined treatment มี efficacy มากกว่ายา อย่างเดียว
งานวิจัยส่วนใหญ่พบว่าผลการรักษา CBT/ERP มีประสิทธิภาพพอๆ กับการได้ยา แต่มีผลวิจัยบางส่วนพบว่า CBT/ERP effective มากกว่ายา
𝗣𝗵𝗮𝗿𝗺𝗮𝗰𝗼𝘁𝗵𝗲𝗿𝗮𝗽𝘆
First choice: SSRI
ยาแต่ละตัวในกลุ่ม SSRI มี effectiveness พอๆกัน จึงเลือกยาจาก s/e profile ที่ผู้ป่วยต้องการเลี่ยง, drug-drug interactions, และประวัติเคยได้รับยาแล้วได้ผลดี
📍 𝗦𝘁𝗮𝗿𝘁𝗶𝗻𝗴 𝗱𝗼𝘀𝗲 (𝗺𝗴/𝗱𝗮𝘆)
Fluoxitine 20
Sertraline 50
Escitalopram 10
Fluvoxamine 50
Paroxetine 20
📍 𝗧𝗮𝗿𝗴𝗲𝘁 𝗱𝗼𝘀𝗲 (𝗺𝗴/𝗱𝗮𝘆)
Fluoxitine 80
Sertraline 200
Escitalopram 30
Fluvoxamine 300
Paroxetine 60
🚩 Titrate ยา ทุก 2 สัปดาห์เท่าที่ทน s/e ได้จนถึง target dose โดยการปรับเร็วช้าขึ้นกับหลายปัจจัย คือ side effects, สามารถมาร.พ.ได้บ่อยแค่ไหน, ความสม่ำเสมอในการกินยา
เช่น ถ้าอาการเริ่มดีขึ้นตั้งแต่ได้ขนาดต่ำ เราสามารถให้ยา dose นั้นต่อนานขึ้นได้ หรืออาจไม่ต้องปรับให้ถึง target dose
🚩 เริ่ม half dose และ slow titration ในเคส อายุ > 65 ปี, มีโรค heart failure, kidney/ liver disease, หรือ เคสที่มีความไวต่อ s/e ยา, กังวลเรื่องยา, เป็น panic disorder
ให้ยานานเท่าไร (𝗺𝗲𝗱𝗶𝗰𝗮𝘁𝗶𝗼𝗻 𝘁𝗿𝗶𝗮𝗹)
ก่อนที่จะสรุปว่ายาไม่ได้ผล หรือ ก่อนปรับเพิ่มเป็น supratherapeutic dose หรือ augment ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับยาถึง target dose
Medication trial ควรใช้ยานานอย่างน้อย 12 สัปดาห์ โดยอย่างน้อย 6 สัปดาห์ ยาที่ให้ต้องถึงขนาด target dose (แจ้งผู้ป่วยว่ารอยาออกฤทธิ์ เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยหยุดยาเอง)
Treatment response เห็นผลจากยาชัดสุดเฉลี่ยที่สัปดาห์ที่ 6 หลังได้ยา
🚩 𝗗𝗲𝗳𝗶𝗻𝗶𝘁𝗶𝗼𝗻
Response = คะแนน Y-BOCS ลดอย่างน้อย 35%
Remission = Y-BOCS น้อยกว่าหรือเท่ากับ 12
🚩 𝗦𝗦𝗥𝗜 𝗘𝗳𝗳𝗶𝗰𝗮𝗰𝘆
- ส่วนใหญ่ SSRI monotherapy ลดอาการบางส่วนเท่านั้น ไม่ได้ช่วยให้อาการหายทั้งหมด
- โดยเฉลี่ย ผู้ป่วยจะมีอาการลดลง 25-35% ภายใน 12 สัปดาห์หลังรักษาแบบ monotherapy
ดังนั้น หลายๆครั้งการจะได้ผลการตอบสนองมากขึ้น อาจต้อง
✅ Add CBT/ERP
✅ Augment ด้วยยา adjunctive
✅ เพิ่ม SSRI เป็น supratherapeutic dose
📍 ขนาดยา 𝗦𝘂𝗽𝗿𝗮𝘁𝗵𝗲𝗿𝗮𝗽𝗲𝘂𝘁𝗶𝗰 (𝗺𝗴/𝗱𝗮𝘆)
Fluoxitine >80-120
Sertraline > 200-400
Escitalopram >30-60*
Fluvoxamine >300-450
Paroxetine >60-100
🚩 แนะนำให้ ECG เมื่อ titrate ถึง supratherapeutic dose
🔎 𝗖𝗹𝗼𝗺𝗶𝗽𝗿𝗮𝗺𝗶𝗻𝗲 𝗩𝗦 𝗦𝗦𝗥𝗜
งานวิจัยที่เปรียบเทียบระหว่าง SSRI และ clomipramine โดยตรงไม่พบความต่างระหว่างผลการรักษาของทั้งคู่
มีงาน meta-analysis ที่พบว่า clomipramine มี effect size ดีกว่า SSRI แต่งานที่อ้างอิง ไม่ได้ เป็นการเปรียบเทียบกันโดยตรง และ มักมาจากงานในยุคเก่าๆ ที่เปรียบเทียบ Clomipramine กับยากลุ่มอื่น
🚩 การประเมินผลการรักษา (response)
หากตอบสนองต่อยาดี ให้ยาต่อ อย่างน้อย 2-3 ปีนับจากวันที่ remission
🚩 การหยุดยา
Taper ยาลด 20-25% ทุก 1-2 เดือน พร้อมติดตามอาการกำเริบ
🚩 𝗜𝗻𝗮𝗱𝗲𝗾𝘂𝗮𝘁𝗲 𝗿𝗲𝘀𝗽𝗼𝗻𝘀𝗲 (𝗺𝗶𝗻𝗶𝗺𝗮𝗹/ 𝗻𝗼𝗻𝗿𝗲𝘀𝗽𝗼𝗻𝘀𝗲/ 𝗽𝗮𝗿𝘁𝗶𝗮𝗹)ให้ประเมิน:
- confirm ว่าทานยาสม่ำเสมอไหม
- ประเมินปัจจัยที่ส่งผลต่อการทำจิตบำบัด เช่น motivation ผู้ป่วย, การฝึก exposure และ response prevention สม่ำเสมอไหม
- confirm diagnosis และ comorbid disorders หรือ psychosocial stressors
🚩 หากประเมินและแก้ไข 3 ข้อแล้ว ขั้นต่อไป:
𝗦𝗧𝗘𝗣 𝟭: เพิ่ม SSRI เป็น supratherapeutic dose จากนั้น augment ด้วย CBT/ERP ถ้ามีบริการ
🦸♂️ Supratherapeutic dose
✅ ใช้สำหรับ SSRI
🙅🏻♀️ไม่แนะนำสำหรับ clomipramine เนื่องจาก risk QTc prolong
ถึงแม้การให้ยาเกินจากที่ผู้ผลิตแนะนำแบบ supratherapeutic dose มีข้อมูลงานวิจัยสนับสนุนจำกัด แต่จาก clinical experiece, expert review และ ทาง American Psychiatric Association (APA) practice guideline สำหรับ OCD แนะนำให้ใช้แนวทางนี้ โดยพบว่า ยาในขนาด supratherapeutic dose นั้น effective มากกว่ายาขนาดที่ต่ำกว่า และมีอัตราการเกิดผลข้างเคียงพอๆกัน
เช่น ผู้ป่วยที่ได้ยา fluoxitine มาทั้งหมด 12 สัปดาห์ โดยใน 4-6 สัปดาห์ได้อย่างน้อย 80 mg สามารถปรับเพิ่มเป็น 100 mg/day อย่างน้อย 4 สัปดาห์ ค่อยเพิ่มเป็น 120 mg/day (ถ้าจำเป็นต้องเพิ่มและยังทน s/e ได้)
หรือในช่วงการปรับที่เข้าระดับ supratherapeutic dose อาจปรับเพิ่มด้วยขนาดต่ำ เช่น fluoxitine 10 mg/day
ติดตามอาการ ช่วงให้ยาขนาดสูงสุด นาน 6-8 สัปดาห์ ก่อนสรุปว่า ได้ผลหรือไม่
🚩 หากปรับยาถึง supratherapeutic dose หรือ augment ด้วย CBT/ERP แล้ว
𝗦𝗧𝗘𝗣 𝟮:
📍 2.1) กรณีตอบสนองเพียงเล็กน้อย (minimal or nonresponse):
- Switch SSRI แบบ cross-titrate โดยวิธีนี้ได้ผลในผู้ป่วยน้อยกว่าครึ่ง หากลอง SSRI ตัวที่ 2 ไม่ได้ผล แนะนำ switch เป็น clomipramine
*การปรับ clomipramine: start clomipramine 25 mg HS, เพิ่ม 25 mg ทุก 3-4 วันจนถึง target dose คือ 150-250 mg HS
- EKG baseline และ repeat ที่ maximum dose
- Check clomipramine blood level เมื่อยาถึง 100 mg/day และ keep plasma level < 500 mg/dL เพื่อลด risk cardiac conduction delay หรือ seizures
หากไม่ respond หรือทน s/e clomipramine ไม่ได้ให้ switch ไป SSRI ตัวที่ 3 หรือใช้ Venlafaxine (งานวิจัยสนับสนุนยังน้อย)
📍 2.2) กรณี partial response
(มีอาการ OCD อยู่อย่าง significant แม้ปรับขนาดยาเป็น supratherapeutic dose, ทำ CBT/ERP ร่วมแล้ว) แนะนำการ augment ด้วยยา โดยเริ่มจาก:
1. Augment ด้วย atypical antipsychotics
- เป็นกลุ่มยาที่มีงานวิจัยสนับสนุนผล efficacy สำหรับ refractory OCD สูงสุด
- Start low dose, titrate เท่าที่ทนผลข้างเคียงได้ เช่น risperidone 0.5 mg/day, ปรับเพิ่มเป็น 2-4 mg ใน 3-6 เดือน หรือ aripiprazole เริ่ม 1-2 mg/day ปรับเพิ่มเป็น 5-10 mg/day
- หาก augment ด้วย antipsychotic ได้ผล ให้ยาต่ออย่างน้อย 1 ปี ก่อนจะ taper ใช้เวลา 3-6 เดือน
- ถ้าตอนลดยาแล้วอาการกลับมา ให้ปรับยากลับไปขนาดเดิมที่ได้ผลและให้ยาต่อ 6 เดือน – 1 ปี
- หากไม่ได้ผล switch เป็น atypical antipsychotic ตัวอื่น
2. Augment ด้วย clomipramine
- start 25 mg ปรับเพิ่ม 25 mg ทุก 1 สัปดาห์จนถึงขนาด target 50-150 mg/day
- EKG baseline
- Check plasma level เมื่อปรับถึง 50 mg
- ระวัง Serotonin syndrome, QTc prolong
3. Augmentation ด้วย buspirone, ondansetron (a 5-HT3 receptor antagonist), glutamate modulator or antagonist
- ยังมีงานวิจัยสนับสนุนน้อย
AI disclaimer: The infographic and images were generated using NotebookLM. All content summarization was done by our team.